#SanatateaFemeii · Interviu

Când sarcina nu apare: de ce evaluarea trebuie să includă și partenerul

Când o sarcină întârzie să apară, presiunea ajunge adesea, aproape automat, pe umerii femeii. Dar fertilitatea privește cuplul, iar evaluarea corectă ar trebui să îi includă pe ambii parteneri încă de la început.

Am vorbit cu Dr. Beatrice Miclăuș, medic specialist obstetrică-ginecologie, despre investigațiile care contează, rolul spermogramei și despre cum poate fi parcurs acest drum fără vină, fără rușine și cu un plan medical clar.

De ce este important să vorbim despre fertilitate ca despre o evaluare de cuplu, nu doar despre investigațiile femeii?

Atunci când o sarcină întârzie să apară, există încă tendința ca femeia să fie prima și, uneori, singura persoană investigată. Ea începe cu analize hormonale, ecografii, monitorizarea ovulației, evaluarea trompelor uterine și, uneori, ajunge să treacă printr-un număr mare de investigații înainte ca partenerul să fie evaluat. Din punct de vedere medical, însă, această abordare nu este cea mai potrivită.

Fertilitatea este o caracteristică a cuplului, nu doar a femeii. Pentru ca o sarcină să apară, este nevoie ca mai multe lucruri să funcționeze împreună: ovulația și funcția reproductivă feminină, permeabilitatea trompelor și integritatea uterului, dar și producerea și funcționarea normală a spermatozoizilor. De aceea, atunci când există dificultăți în obținerea unei sarcini, evaluarea celor doi parteneri ar trebui, în principiu, să înceapă în paralel.

Ghidurile internaționale recomandă ca evaluarea inițială să includă atât istoricul reproductiv al femeii, cât și al bărbatului, iar pentru partenerul masculin una dintre investigațiile de bază este spermograma. Factorul masculin poate contribui singur sau împreună cu un factor feminin la aproximativ jumătate dintre cazurile de infertilitate.

Nu ne dorim să mutăm responsabilitatea de la femeie la bărbat și nici despre a stabili „la cine este problema”. În multe situații există mai mulți factori care se suprapun, iar uneori toate investigațiile sunt normale și vorbim despre infertilitate fără o cauză identificabilă.

Și un alt motiv important pentru care este bine ca investigațiile să fie făcute în paralel: timpul! Timpul contează în fertilitate, în special în cazul femeii, unde vârsta este unul dintre cei mai importanți factori care influențează șansele de a obține o sarcină. Dacă investigăm luni întregi un singur partener înainte să îl evaluăm pe celălalt, putem pierde un timp valoros.

În același timp, o evaluare de cuplu nu înseamnă că ambii parteneri trebuie să facă din prima zeci de analize. Dimpotrivă. Înseamnă să începem cu investigațiile de bază, relevante pentru fiecare dintre ei, iar apoi să decidem următorii pași în funcție de ceea ce găsim.

Cât de des se întâmplă ca factorul masculin să conteze în dificultatea de a obține o sarcină?

Mult mai des decât se crede. Datele din ghidurile actuale arată că un factor masculin poate fi identificat în aproximativ 50% dintre cuplurile care se confruntă cu infertilitatea. În aproximativ 20% dintre cupluri, factorul masculin poate fi singura cauză identificabilă, iar în celelalte situații poate exista împreună cu unul sau mai mulți factori feminini.

Când vorbim despre „factor masculin”, nu vorbim doar despre absența spermatozoizilor. Pot exista modificări ale numărului, concentrației, mobilității sau morfologiei spermatozoizilor, dar și probleme hormonale, anatomice, genetice, anumite infecții sau intervenții chirurgicale în antecedente. Uneori există și factori care țin de stilul de viață sau de anumite tratamente.

Ce este spermograma și de ce este, de multe ori, una dintre primele investigații recomandate?

Spermograma este una dintre cele mai simple și importante investigații prin care putem evalua, la început, factorul masculin al fertilității. Practic, analizăm o probă de spermă și evaluăm mai mulți parametri ai acesteia: volumul ejaculatului, numărul și concentrația spermatozoizilor, mobilitatea lor și morfologia, precum și alte caracteristici care pot oferi informații despre funcția reproductivă masculină. Metodologia de analiză este standardizată la nivel internațional prin manualul Organizației Mondiale a Sănătății.

Este una dintre primele investigații recomandate pentru că este neinvazivă, relativ simplă și ne oferă rapid informații importante. Atunci când un cuplu se prezintă pentru dificultăți în obținerea unei sarcini, nu are sens să începem cu investigații complexe doar la femeie, în timp ce nu știm încă dacă există și un factor masculin. De aceea, ghidurile recomandă ca evaluarea celor doi parteneri să înceapă în paralel, iar spermograma să facă parte din evaluarea inițială a bărbatului.

Vreau sa precizez, dacă primul rezultat este modificat, nu ar trebui să tragem imediat concluzii definitive. În funcție de rezultat și de context, analiza poate fi repetată, tocmai pentru a vedea dacă modificarea se menține. Ghidul ASRM recomandă, în special atunci când prima spermogramă este anormală, efectuarea a cel puțin două analize, ideal la un interval de aproximativ o lună. În funcție de rezultat, putem decide dacă este suficientă monitorizarea și repetarea analizei sau dacă sunt necesare investigații suplimentare, cum ar fi evaluarea hormonală, consultul andrologic/urologic sau alte teste specifice.

Cum poate fi explicată partenerului această investigație fără tensiune, vină sau rușine?

Cred că, în primul rând, contează foarte mult cum punem problema. Dacă spunem „trebuie să faci o spermogramă pentru că poate problema este la tine”, este foarte ușor ca investigația să fie percepută ca o acuzație sau ca o punere sub semnul întrebării a masculinității. Și nu acesta este deloc scopul ei.

Aș prefera o formulare mult mai simplă: „Ca să evaluăm corect fertilitatea voastră, avem nevoie de informații despre amândoi.” Este, de fapt, aceeași abordare pe care o avem și în cazul femeii: ea face o ecografie, analize hormonale sau alte investigații pentru că vrem să înțelegem cum funcționează sistemul ei reproductiv. Spermograma este una dintre investigațiile prin care încercăm să înțelegem partea masculină a fertilității.

Este important să separăm investigația medicală de ideea de vină. O spermogramă modificată nu spune nimic despre valoarea unui bărbat, despre masculinitatea lui sau despre capacitatea lui de a fi un bun tată. Este pur și simplu o informație medicală care ne poate ajuta să înțelegem mai bine situația cuplului.

În plus, un rezultat modificat nu trebuie privit ca un verdict. Parametrii spermei pot varia, unele cauze pot fi tratate, iar în anumite situații există soluții de reproducere asistată. Tocmai de aceea, este important să nu transformăm rezultatul unei singure analize într-o concluzie definitivă.

Cred că mesajul cel mai sănătos pentru ambii parteneri este că nu căutăm vinovatul, ci încercăm să aflăm cât mai repede care sunt factorii care pot influența obținerea unei sarcini. Iar faptul că ambii participă la această evaluare este, până la urmă, o formă de a fi o echipă.

Ce alte analize sau evaluări pot fi necesare în funcție de rezultat?

Aici este foarte important să nu pornim de la ideea că orice bărbat care face o spermogramă trebuie să facă automat încă zece investigații. Evaluarea trebuie adaptată rezultatului și istoricului fiecărui cuplu.

Dacă spermograma este modificată, primul pas poate fi chiar repetarea ei, pentru că parametrii spermatici nu sunt identici de la o probă la alta. Dacă modificările persistă, poate fi indicată o evaluare andrologică sau urologică, în cadrul căreia medicul va căuta eventuale cauze care pot influența producerea sau transportul spermatozoizilor.

În funcție de situație, pot fi necesare analize hormonale, de exemplu atunci când există suspiciunea unei probleme endocrine, o ecografie testiculară în anumite contexte sau investigații genetice atunci când există modificări severe ale parametrilor spermatici ori alte indicații specifice. Istoricul medical este foarte important: intervențiile chirurgicale, traumatismele testiculare, varicocelul, anumite infecții, tratamentele medicamentoase sau utilizarea de testosteron și steroizi anabolizanți pot schimba semnificativ abordarea.

Există și investigații mai specializate, cum este evaluarea fragmentării ADN-ului spermatic, dar acestea nu reprezintă teste de rutină pe care orice bărbat ar trebui să le facă de la început. Ele pot fi luate în considerare în anumite situații clinice, în funcție de istoricul cuplului și de rezultatele investigațiilor inițiale.

Ce greșeli apar frecvent în cuplurile care încearcă de mai mult timp: așteaptă prea mult, investighează doar femeia, schimbă medicii fără plan?

Una dintre situațiile pe care le întâlnim este pierderea de timp prin investigarea partenerilor pe rând. Femeia începe cu analize hormonale, ecografii și monitorizări, apoi urmează alte investigații, iar spermograma partenerului este făcută mult mai târziu. În realitate, dacă avem un cuplu care se confruntă cu dificultăți în obținerea unei sarcini, este mult mai logic ca evaluarea să înceapă pentru amândoi.

O altă greșeală este amânarea consultației. Este firesc ca un cuplu să își dorească să mai încerce câteva luni, mai ales atunci când nu există factori de risc cunoscuți. Dar timpul nu are aceeași semnificație la toate vârstele. În general, evaluarea este recomandată după 12 luni de încercări fără succes la femeile sub 35 de ani și după 6 luni la cele de 35 de ani sau peste. Atunci când există factori de risc pentru infertilitate sau femeia are peste 40 de ani, evaluarea poate fi justificată chiar mai devreme.

Mai există și situația în care cuplul face foarte multe investigații, dar fără o strategie. Se adună analize, opinii și recomandări diferite, uneori de la mai mulți medici, însă nimeni nu mai are imaginea de ansamblu. Schimbarea medicului nu este în sine o greșeală, uneori este chiar necesară, dar este important ca fiecare etapă să pornească de la ceea ce s-a făcut deja și de la întrebarea la care încercăm să răspundem.

Ce înseamnă un plan medical clar pentru cuplu?

Un plan medical clar înseamnă ca, după consultație, cei doi parteneri să înțeleagă unde se află în acel moment, ce informații avem deja și ce mai trebuie să aflăm pentru a putea lua o decizie.

În fertilitate, nu toate investigațiile trebuie făcute simultan și nici nu există un protocol identic pentru toate cuplurile. Un cuplu tânăr, aflat la începutul evaluării, poate avea nevoie de o abordare complet diferită față de un cuplu care încearcă de mai mult timp, are o vârstă reproductivă mai avansată sau a trecut deja prin tratamente de fertilitate.

De aceea, pentru mine, un plan bun nu înseamnă să pleci din cabinet cu o listă foarte lungă de analize. Înseamnă să înțelegi de ce facem fiecare investigație, ce vrem să aflăm prin ea și cum poate influența următorul pas.

De exemplu, dacă spermograma este modificată, trebuie să știm dacă este vorba despre o modificare care se menține și dacă există o cauză care poate fi identificată sau tratată. În paralel, trebuie să înțelegem și situația partenerei: ovulație, rezervă ovariană, anatomia uterului și permeabilitatea trompelor, în funcție de context.

În final, cuplul ar trebui să simtă că există o direcție și că fiecare etapă are un scop. Un plan medical bun nu elimină toate incertitudinile, dar le face mai ușor de gestionat.

Cum arată prima discuție cu un specialist în fertilitate, dacă vin ambii parteneri?

Prima consultație ar trebui să fie, înainte de toate, o conversație. Nu este doar momentul în care medicul se uită peste analize și face o listă cu investigațiile care lipsesc.

Este important să înțelegem povestea acelui cuplu: de cât timp încearcă să obțină sarcina, dacă au existat sarcini anterioare, cum sunt ciclurile menstruale, cât de frecvente sunt contactele sexuale, dacă există antecedente de intervenții chirurgicale sau boli care pot influența fertilitatea și ce investigații sau tratamente au fost deja făcute.

La partenerul masculin ne interesează, printre altele, antecedentele de intervenții sau traumatisme testiculare, infecții, varicocel, anumite tratamente, utilizarea de testosteron sau steroizi anabolizanți și alte elemente care pot influența funcția reproductivă.

Faptul că ambii parteneri sunt prezenți este foarte valoros pentru că medicul poate vedea de la început imaginea completă, nu două jumătăți ale aceleiași probleme. Iar pentru cuplu este mai ușor să primească aceleași explicații și să înțeleagă împreună de ce sunt recomandate anumite investigații.

Prima consultație nu trebuie să ofere neapărat toate răspunsurile. Uneori cel mai important rezultat al ei este să stabilească care sunt întrebările la care trebuie să răspundem în continuare și în ce ordine este cel mai eficient să o facem.

Ce poate face cuplul până la consultație: ce informații să noteze, ce rezultate să aducă, ce întrebări să pună?

Cel mai util lucru este să vină cu istoricul lor cât mai bine organizat. Nu este nevoie să facă investigații suplimentare doar pentru consultație și nici să vină cu un dosar plin de analize făcute fără o recomandare medicală.

Pentru partenera sunt utile informațiile despre ciclurile menstruale din ultimele luni, data ultimei menstruații, sarcinile anterioare și evoluția lor, eventualele intervenții ginecologice sau abdominale, precum și ecografiile, analizele hormonale sau investigațiile trompelor care au fost deja efectuate.

Pentru partener este important să aducă spermogramele anterioare, dacă există, precum și informații despre eventuale intervenții sau traumatisme testiculare, infecții importante, varicocel, tratamente sau utilizarea de testosteron ori steroizi anabolizanți.

Pentru amândoi este util să știm de cât timp încearcă să obțină sarcina, dacă au existat sarcini anterioare, ce tratamente au încercat deja și ce investigații au fost făcute până în acel moment.

Și, poate cel mai important, să își noteze lucrurile care îi preocupă. Atunci când vii la o consultație de fertilitate este foarte ușor ca emoția să facă să uiți exact întrebarea pe care voiai să o pui. Este perfect în regulă să vii cu o listă. Iar întrebările pot fi foarte simple: dacă există o cauză probabilă, dacă mai sunt necesare investigații, cât timp este rezonabil să se mai încerce natural și care ar fi următorul pas în funcție de rezultate.

Ce să pregătiți înainte de prima consultație de cuplu

Și, dincolo de documente, veniți cu întrebările voastre și, dacă este posibil, veniți împreună. Nu este nevoie să aveți deja toate răspunsurile înainte de prima consultație. Rolul medicului este tocmai acela de a vă ajuta să puneți cap la cap informațiile pe care le aveți și să construiți un traseu medical potrivit situației voastre.

Ce mesaj aveți pentru femeile care se simt singure în acest drum, chiar dacă sunt într-o relație?

Cred că este una dintre cele mai dificile părți ale infertilității și despre care vorbim încă prea puțin. O femeie poate fi într-o relație și, în același timp, să simtă că duce singură tot procesul: ea își urmărește ciclul, face analize, merge la ecografii, își organizează programările, caută informații și, de multe ori, ea este cea care simte cel mai puternic presiunea fiecărei luni în care menstruația apare din nou.

În timp, poate apărea foarte ușor sentimentul că propriul corp o dezamăgește sau că „problema este la ea”. Dar aceasta este una dintre perspectivele pe care aș vrea să încercăm să le schimbăm.

Fertilitatea este o problemă care privește cuplul. Factorul masculin poate contribui singur sau împreună cu un factor feminin, iar uneori, chiar după o evaluare completă, nu reușim să identificăm o cauză precisă. Asta nu înseamnă că cineva a făcut ceva greșit.

Mi-aș dori ca femeile să nu simtă că trebuie să treacă ele primele prin toate investigațiile și abia apoi să își aducă partenerul în acest proces. Iar partenerii să nu simtă că sunt chemați la medic doar atunci când „ceva este în neregulă cu ei”.

Cel mai sănătos mod de a privi acest drum este ca pe un proiect al cuplului. Uneori unul dintre parteneri va avea nevoie de mai multe investigații, alteori celălalt, iar uneori amândoi vor avea nevoie de sprijin medical. Dar responsabilitatea emoțională nu ar trebui să cadă pe umerii unei singure persoane.

Există situații foarte diferite și nu există un singur drum către obținerea unei sarcini, dar există întotdeauna valoare în a înțelege situația și în a avea un plan adaptat vouă.